DADOS PARA CONTATO
Telefone Celular:
Telefone residencial/comercial:
E-mail:
DADOS DO SEGURADO
Nome completo:
Data de nascimento:
CPF:
CNH:
DADOS DO VEÍCULO
Marca:
Modelo:
Ano de fabricação/Ano modelo:
Placa:
Chassi:
Automático ou manual:
Veículo financiado/alienado: SimNão
Veículo tem alarme: SimNão
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR (caso não seja o segurado
Vínculo com o segurado:
DADOS DE UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO:
Sexo: (feminino/masculino) MasculinoFeminino
Estado civil: (solteiro/casado/divorciado/viúvo) SolteiroCasadoDivorciadoViúvo
CEP residencial:
Mora em: casa/apartamento/casa em condomínio fechado: CasaApartamentoCasa em condomínio fechado:
Tem garagem na residência: SimNão
Portão:
Utiliza o veículo para ida/volta ao trabalho: SimNão
Tem garagem no trabalho: SimNãoNão utiliza
Qual a distância entre a residência e o local de trabalho em km:
Utiliza o veículo para ida/volta a faculdade/cursos: SimNão
Tem garagem na faculdade/curso: SimNãoNão utiliza
Presta serviços com o veículo (sim/não): SimNão
Qual o tipo de serviço:
Reside com pessoas entre 18 e 24 anos: SimNão
Dirigem o veículo mais de 2 vezes por semana (sim/não): SimNão
Sexo (feminino/masculino/ambos): MasculinoFemininoAmbos
DADOS PARA RENOVAÇÃO DE SEGURO:
Seguradora:
Término da vigência atual:
Número da apólice:
Número da CI:
Classe de bônus:
Houve algum sinistro com indenização integral ou parcial (sim/não): SimNão
POLICIAIS MILITARES:
Nome completo do policial:
RE:
OBS: