DADOS PARA CONTATO

Telefone Celular:

Telefone residencial/comercial:

E-mail:

DADOS DO SEGURADO

Nome completo:

Data de nascimento:

CPF:

CNH:

DADOS DO VEÍCULO

Marca:

Modelo:

Ano de fabricação/Ano modelo:

Placa:

Chassi:

Automático ou manual:

Veículo financiado/alienado:
SimNão

Veículo tem alarme:
SimNão

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR (caso não seja o segurado

Nome completo:

Data de nascimento:

CPF:

CNH:

Vínculo com o segurado:

DADOS DE UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO:

Sexo: (feminino/masculino)
MasculinoFeminino

Estado civil: (solteiro/casado/divorciado/viúvo)
SolteiroCasadoDivorciadoViúvo

CEP residencial:

Mora em: casa/apartamento/casa em condomínio fechado:
CasaApartamentoCasa em condomínio fechado:

Tem garagem na residência:
SimNão

Portão:

Utiliza o veículo para ida/volta ao trabalho:
SimNão

Tem garagem no trabalho:
SimNãoNão utiliza

Qual a distância entre a residência e o local de trabalho em km:

Utiliza o veículo para ida/volta a faculdade/cursos:
SimNão

Tem garagem na faculdade/curso:
SimNãoNão utiliza

Presta serviços com o veículo (sim/não):
SimNão

Qual o tipo de serviço:

Reside com pessoas entre 18 e 24 anos:
SimNão

Dirigem o veículo mais de 2 vezes por semana (sim/não):
SimNão

Sexo (feminino/masculino/ambos):
MasculinoFemininoAmbos

DADOS PARA RENOVAÇÃO DE SEGURO:

Seguradora:

Término da vigência atual:

Número da apólice:

Número da CI:

Classe de bônus:

Houve algum sinistro com indenização integral ou parcial (sim/não):
SimNão

POLICIAIS MILITARES:

Nome completo do policial:

RE:

OBS: